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医保个账家庭共享即将走向全国 期待门诊异地报销

2020-09-17 06:47:13 第一财经日报  郭晋晖

  在浙江、四川等地先行先试的基础上,医保个人账户家庭共享的做法即将在全国推行,沉淀在个人账户中的8000亿元资金有望更加有效地发挥其保障功能。

  国家医保局近日发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(下称“指导意见”)提出,医保个人账户(下称“医保个账”)资金不仅可用于支付参保职工的医疗费用,也可以用于支付其配偶、父母、子女等近亲属就医问药等需自付的费用,业内将之称为“家庭共济”。

  强化医保基金的共济性是此次医保个账改革的重要原则之一,家庭共济从地方自发试点走向全国也折射出了我国医保制度正在从强调权利义务对等的社会医疗保险转向带有福利性质的社会医疗保障。

  清华大学医院管理研究院教授杨燕绥对第一财经表示,家庭共济是为了解决居民医保的问题,因为居民缴费能力是无法测度的,没有稳定收入就没有办法建立保险制度,家庭共济打开个人账户顾及家庭成员,将促进职工和居民医保将来的一体化。

  家庭账户自愿建立操作简单

  浙江省是全国首个出台政策允许家庭成员之间医保资金进行共济互助的省份。早在2017年该省就明确,个人账户历年资金可用于支付职工基本医疗保险参保人员配偶、子女、父母的医疗保障费用。

  而在此前,“一人参保全家享用”属于医保政策明令禁止的行为。浙江省建立家庭共济制度之后,四川、重庆等全国多省份陆续跟进。由于医保是属地管理,一些地方虽然在省级层面没有出台相关政策,但地市等统筹地区出台了相关政策。

  浙江实行家庭共济的典型地区是宁波市,宁波在全国率先建立了“家庭共济网”。宁波市规定,凡是参加宁波市职工基本医疗保险且历年个账有结余的参保人员(下称“发起人”),可根据家庭成员的需求,申请建立家庭共济网(类似“亲情网”),将发起人本人及其他家庭成员纳入共济网。

  家庭共济网的操作简单便捷,共济网内成员可以通过手机app申请建立本人的共济健康账户,将本人历年个账资金的部分或全部划入共济健康账户。就医结算时,共济健康账户资金按规定可由共济网内成员使用。

  宁波市的数据显示,家庭共济网发起人主要是职工医保的参保者,享受者主要是配偶、子女等城乡居民参保人员。

  今年4月,山东省医疗保险事业中心印发《关于做好省直医疗保险个人账户近亲属共济使用的通知》,对省直医保职工个人账户实行家庭共济。

  福建省从今年7月1日起在全省范围内实行家庭共济。家庭共济账户遵循自愿原则设立,用于本人及其未成年子女、配偶等直系亲属(下称“家庭成员”)之间的健康综合保障。其中,家庭成员应属于该省基本医疗保险的参保人员。

  福建省规定,职工医保个人账户里超过2000元的结余资金,可供本人及其配偶、未成年子女等直系亲属使用。这种属于跨统筹区家庭共济账户创建、成员变更、账户解散等事项,可通过闽政通APP公共服务平台进行相关操作。

  根据中国药科大学教授丁锦希的研究,我国的家庭共济依照对象的涵盖范围,可以分为三种类型:广泛共济、常规共济以及限员共济。

  常规共济是多数地区采用的试点模式,即参保职工所有参加基本医疗保险的直系亲属均可被纳入共济账户,且对成员数量不加限制;广泛共济则是在常规模式基础上,对成员范围进行了拓展,如重庆市规定“直系亲属外,参保职工还可将其他指定成员纳入共济账户”;限员共济则对共济成员数量以及授权权限进行了限制,以浙江海宁为例,“每位参保职工最多可授权3名直系亲属纳入共济账户,且每位被授权人仅可接受一个授权账户,享受其他职工个账基金报销需要提前解除之前的账户授权关系”。

  指导意见吸取了这些地方先行先试的经验,规定个人账户除了可支付本人的自负费用外,还可以支付配偶、父母、子女的医疗费用,其用途归纳起来有三个方面,一是在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;二是在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用;三是配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

  异地门诊结算从区域做起

  2019年全国医疗保障事业发展统计公报显示,2019年职工基本医疗保险个人账户累计结存已达8426亿元。造成个账基金过度沉淀在年龄结构较轻的参保者账户之中,他们门诊及购药需求较小,但从风险的角度来看,疾病风险的防御是以家庭为单位的,将个账基金从参保者本人扩大到家庭,不仅能够提高医保基金的使用效率,也能有效减轻参保职工的疾病风险压力。

  从地方出台的文件来看,试点统筹区域内药店买药已经可以实行异地互认了。四川省的文件规定,现在全省所有市(州)都实现了药店“一卡通”,今后,开通的药店还会越来越多,只要用社保卡就可以在全省联网的药店里买药。

  此次医保个账改革遵循权益置换的原则,在缩小个人账户的同时加强了门诊统筹,但对于异地生活就业的人来说,若没有参加常住地医保,则不能享受门诊统筹。这一现状也就要求异地门诊报销能够尽快提上决策部门的议事日程,从目前的意见征求稿来看,对这一点还没有做出明确的规定。

  清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜表示,未来异地门诊结算从区域开始可能是一个趋势,现在长三角一体化28个城市都实现了门诊个账买药统一刷卡结算,珠三角也会如此。但从全国范围来看,门诊异地结算推行起来还需要时间,需等待住院异地结算系统更加完善。

  本文来源:第一财经

(责任编辑:冉笑宇 )
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