拒赔了？！什么情况！手把手分析分析

　　一起做一个有料的人

　　● 作者 | 保格格    ● 推荐 | 维小维

　　微博@我是维小维生素

　　小维说：

　　遇到拒赔就觉得保险公司是骗子？其实并不是如此，为什么呢？保格格来帮你解析啦~

　　购买保险过程中有什么细节的问题都可以加格格助理小硕的微信：Tgss03，让她帮你解决各种奇形怪状的疑惑~

　　最近，有老铁在后台向格格咨询，“什么情况下，保险公司会拒赔呢？”

　　对于这个问题，三两句话解释不清楚，所以格格觉得有必要和大家详说一下。 其实，对于买保险，大家关注最多的就是理赔。

　　但是，我们身边会存在一个误区，但凡是听到拒赔的，首先想到的就是“保险公司是骗子”。 然而，事实真的如此吗？ 保险就是一纸合同，怎么赔、赔多少、多久赔等等，这些都白纸黑字写进合同里的，从我们购买的那一刻开始，这些就已经确定了。 但因为这一行糟糕的名声，很多时候大家只会关注它的负面新闻，保险公司理赔了，这就是应该的；保险公司拒赔了，这就是骗子。

　　事实上，看待事情要看两面。

　　每年保险公司理赔的案件其实是远远多于拒赔的案件的，之所以会拒赔，无外乎是未如实告知、不在保险责任范围内、责任免除等等理由。 所以，格格觉得，很多人没搞清楚保险拒赔的原因，而导致了后面理赔不顺利的情况。 现在，格格就从这方面来为大家普及下，常见的拒绝理赔原因有哪些？

　　绝大多数保险消费者，普遍存在如下问题：  1、看了不少文章，还不懂怎么买保险。

　　2、我是保险小白，想买保险，但不知道要先了解什么知识。

　　3、我想买保险，但又不知道能不能顺利理赔，怎么办？ 保险的涉及面很广，要想买到适合自己的保险，那就“不要懒”，做一些基础甚至深入的学习，然后解决自己的疑问点。 那么，就由我们带着疑问来看，到底是哪些因素会影响保险的顺利理赔呢？ 为了大家的阅读体验，我将观点简化成5小点。它们包括：

　　1、投保时是否如实告知，且足以影响保险公司的承保结果；

　　2、保险事故是否属于已购保险的保险责任；

　　3、是否属于免责条款；

　　4、出险后是否及时报案；

　　5、理赔申请的资料是否齐全。

　　一般而言，以上5点会影响保险是否理赔及理赔速度。 所以，买保险时，一定要留意了，不要花了钱最后却憋屈了！

　　我们知道，要解决问题，就要了解问题。

　　在如何顺利理赔这件事儿上，可以就上面5点结论进行拆分。 第一，投保时未如实告知，会产生什么影响？ 前几天，刚好刷到一篇新华社年初报道的文章《未如实告知病史？保险罗生门，赔付如何定？》。

　　文章里面有一个案例是这样的，一位佛山顺德的谭女士不幸确诊患上癌症，但当她打算向保险公司申请重大疾病险赔付的时候却被拒赔了。 保险公司的理由是，谭女士在投保时未如实告知自己曾患过的一种叫“血管性血友病”的病史。

　　因此，保险公司并不承担给付保险金的责任。 虽然法院认为案涉保险合同对双方都具有约束力，但为了能够得到理赔，这位谭女士可谓是费尽心力了。 国内保险遵循“有限告知”的原则，也就是询问告知。

　　简单来说，保险公司会给出相应的健康告知问卷，我们只需要核实问卷，就问到的且符合异常的做如实回答就好。 总之，问什么答什么、不问不答。第二，保险事故属于已购保险的保险责任吗？ 我记得，去年有一个案子引起了不少业界人士的注意，就是“xx福”拒赔了一位客户的保险金。 具体案子是怎样的呢？我来给大家梳理一下： 这位客户，每年花费保费18000多买了一份保险套餐，主险为寿险，附加险为重疾险。 但在买保险后不到两年，这位客户就因冠心病做了冠状动脉手术，当客户术后向保险公司申请理赔时，收到的却是一纸拒赔函。 这是为什么呢？ 原来是这位客户在做手术时，选择了冠状动脉支架术，这是一个微创手术。 实际上当时医生给出了两个选择：冠状动脉支架术或冠状动脉搭桥术。 冠状动脉搭桥术：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。 选择搭桥术则需要开胸治疗，但会对病人的身体和术后造成较大的影响，而微创相对来说创伤更小，所以，他选择了微创支架术。 不过，这却给保险的理赔带来了麻烦，拒赔理由有两点： 其一，没达到重疾理赔标准；其二，条款没有相应的轻症。 条款如下：

　　可以看到，确实在轻症病种中没有这个疾病的定义。也就是说，这并不属于保险责任，所以无法获赔。 第三、是否属于免责条款 格格一直有说，无论买什么保险都要看保险公司的免责范围，不同的合同，条款都不尽相同。 之前我就有写过一篇文章《“骑哪种电动车出事保险会赔？”：谈谈免责条款那些事！》，专门向大家普及了“免责条款”的内容，里面针对重疾险、寿险、医疗险、意外险作了区分，有兴趣的童鞋可以去看下哈！

　　第四、出险后是否及时报案重疾险、寿险、医疗险、意外险这些险种，合同条款都有“保险事故的通知”这一项条款，也就是限定了报案的时效。 为了让保险公司能够最快地确定保险事故的性质、原因、损失程度，所以，投保人应该在知道保险事故发生之日起10日内通知保险公司，以防损害到自身利益。 第五、理赔申请的资料是否齐全 最后就是理赔的资料，如果理赔资料的缺失，将会导致整个理赔环节出现不顺利。

　　比如医疗险理赔缺少医院原始收据发票、重疾险理赔缺少诊断书等材料，就会产生理赔纠纷，影响理赔的结果和时效性。

　　说了那么多，你们也应该明白一点，当发生保险事故时，我们理赔要看清楚，这是否属于保险责任？ 如果属于，保险公司是负有赔付保险金的责任的，如果不属于，那保险公司不赔付也合理。

　　比如格格说过的，免责条款写了院外药不报销，那显然，外面药房买的药品是无法赔偿的。 所以，就理赔这件事，一定要对以上的情况全方面地了解啊，要不然很被动的！好了，如果你们还有什么问题，请添加“小硕”为朋友，我们再聊！

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